申込フォーム ホームページにアクセス頂きありがとうございます。以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力して頂き、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。 当院での健診は初めてですか？ 必須 はい 以前に受けたことがある 健診はないが病院に受診したことはある 診察券番号 前問で２，または３を選ばれた方を下記に記入してください。（不明な場合は不明と記入） 胃の検査の希望はありますか？ 必須 胃透視（バリウム検査）でよい 胃カメラ希望（水木金のみ実施。差額4,400円が別途かかります。） （検査なしは現在受付けていません） オプションの希望はありますか？ 子宮がん検診 乳がん検診 付加健診 その他 （ご記入があった場合は詳細をお電話またはメールで確認いたします） ※補助の対象かどうか、ご自身で確認をされてからご記入ください その他 予約日の第１希望日 希望日は第３希望までお願いします。 記入のない場合は直近からご案内します。 お急ぎの方（申込日から2週間以内）はこちらのフォーム記入前に 直接お問い合わせください。 予約日の第２希望日 予約日の第３希望日 受診者氏名 必須 氏名のよみがな 必須 性別 男 女 生年月日（和暦） 必須 連絡先の電話番号 必須 健診当日連絡のとれる番号 自宅のご住所の郵便番号 必須 ご住所 必須 〒 集合住宅の方は建物名もお願いします 事前の資料と結果の郵送先 勤務先希望 自宅希望 勤務先名 勤務先ご住所を記入してください。郵便番号からお願いします。 〒 ※前問で勤務先を選ばれた方※請求書払いをご希望の方 赤丸・青丸を参考に下記項目をご記入ください。 （赤丸を参考に）保険証の記号 必須 （赤丸を参考に） 保険証の番号 必須 （青丸を参考に）保険者番号 必須 上記を参考に健診担当から予約確認の連絡をいたします。 連絡希望時間がありましたら下記に 記入してください。 連絡可能時間帯は火~金の9：00-14：30です。 メールでの連絡をご希望の方はメールアドレスをご記入ください。 （用件によってはお電話でご連絡いたします） メールアドレス 必須 日中連絡可能なメールアドレスを入力してください。 入力内容を確認
